Senza nome 1

MODELLO 2

SCHEDA TECNICA TIPO CURRICULUM VITAE

I dati trasmessi saranno elaborati con criteri di riservatezza e per esclusivo uso del _________________________.

Nella consapevolezza delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 del dP.R. n. 445/2000, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la sottoscrizione alla presente scheda si assume ogni responsabilità sulla veridicità dei dati forniti.

Nome(1) __________________________________________________ - C.F. _________________________________ - P. IVA ___________________

Indirizzo ______________________________________________________________________________________

Telefono ______________________________________

E-mail ____________________________________________

Abilitazione a svolgere il ruolo di coordinatore in materia di sicurezza e salute in fase di progettazione e di esecuzione lavori 􀀀 SI 􀀀 NO

Settore dell’attività professionale(2)

1 □ Edilizia Pubblica	8 □ Impianti tecnologici interni
2 □ Restauro immobili monumentali	9 □ Impianti speciali di sicurezza
3 □ Opere stradali	10 □ Acquedotti e fognature
4 □ Ristrutturazioni e consolidamenti	11 □ Opere a verde pubblico
5 □ Strutture	12 □ Abilitazione DPR 494/96
6 □ Impianti sportivi	13 □ Rilievi topografici e accatastamenti
7 □ Impianti pubblica illuminazione	14 □ Altro (da specificare)

Sintesi attività professionale(3)

N° SETTORE ATTIVITA’	OGGETTO	COMMITTENTE	VALORE OPERA	LIVELLO PROGETTAZIONE						DIREZIONE LAVORI
				PRELIMINARE		DEFINITIVO		ESECUTIVO
				SI	NO	SI	NO	SI	NO	SI	NO

Data……………………………………. Firma……………..………………………

(1) del singolo progettista, dell’Associazione professionale, etc…………

(2) barrare la casella di interesse e per la quale è stata svolta attività professionale

(3) elencare i progetti eseguiti indicando il settore di attività