MODELLO 1

DOMANDA TIPO

Allo  I.A.C.P. – Comprensorio di Acireale

Il  sottoscritto   (cognome e nome)………………………………………………………………...

………………… nato a …………………………………………. prov.……………..…... il ……………………….. e residente a …………………………………… prov.………………. in via/piazza ………………………,n.…………,

 titolo di studio ………………………………………………………….………… conseguito il……………………..,

 con voto ……………………. rilasciato da (università /scuola) ………………………………………..………….

Da compilare solo in caso di studio, associazione professionale, società, etc….

Nella sua qualità di ………………………. (es. rappresentante legale/socio/mandatario, etc.……………………

Denominazione       o ragione sociale      (es. studio/associazione /società, etc) ………………………, con sede in ………………………………. Prov ..……………….. cap. ..……… via/piazza  ………………………………….. n ………… iscrizione all’ordine/collegio (se professionista singolo) ………. della prov.………., n.   iscrizione…………….., data …………… iscrizione alla Camera di commercio (se società, etc…) ……………………………………………………………………………. della prov ……………..………,  n.iscrizione …………………………………,data………………………………codice fiscale..……………………….., partita I.V.A…………………………………., tel.  ………………….., fax  ………………………indirizzo di posta elettronica…………………………………………………………………………………………

                                                                                   CHIEDE

Di essere iscritto nell’albo sezione A dei collaudatori, per l’affidamento di incarichi di collaudo, il cui importo stimato sia inferiore ad €. 100.000, degli interventi finanziati aventi natura di lavori pubblici, di cui all’art. 28, comma 5, della legge n. 109/94, nel testo coordinato con le leggi regionali, e/o nella sezione B dei professionisti per l’affidamento degli incarichi, il cui importo stimato sia inferiore a 100.000 euro, I.V.A. esclusa, di cui all’art. 17, comma 11, della legge n. 109/94, come modificato ed integrato dalla legge regionale n. 7/2002 e successive modificazioni                 ed              integrazioni   istituito             presso  l’Area tecnica di codesto Ente.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali      previste dall’ art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti ed affermazioni mendaci ivi indicate,

                                                                                   DICHIARA

-    di possedere i requisiti per l’iscrizione all’albo dei professionisti di fiducia di questo Ente ;

-        di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative previste per la predetta iscrizione;

-        di non trovarsi in alcuna delle condizioni di esclusione previste dal D.P.R. n. 554/99, art. 52 (come introdotto dall’art. 1 del D.P.R. n. 412/2000), né in quelle previste dall’art. 10 della legge n. 575/65 e successive modifiche ed integrazioni (normativa antimafia) e che non sussistano a proprio carico procedure in corso, dirette od indirette, per l’applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge n. 1423/56.

-        di aver preso visione e di accettare senza condizioni l’avviso pubblico concernente l’iscrizione all’albo.

Il sottoscritto allega:

-        scheda tecnica curriculum vitae;

-        struttura organizzativa ed organico (studio, associazione, società, etc..);

-        fotocopia documento d’identità in corso di validità;

e dichiara, altresì, che in qualsiasi momento produrrà, su richiesta dell’amministrazione ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie dichiarazioni e quanto trasmesso in allegato.

………………………………………………………

(Luogo, data e firma )

Autorizzo, nei limiti consentiti dalle norme sulla tutela della privacy e per le finalità connesse all’affidamento degli incarichi, di cui alla presente domanda, il trattamento dei dati personali.

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(Luogo, data e firma )

N. B. – La dichiarazione deve essere sottoscritta:

-        in caso di professionista singolo, dal professionista medesimo;

-        in caso di studio professionale associato (associazione professionale), da tutti i professionisti associati;

-        in caso di società di professionisti dal legale rappresentante della società (socio, amministratore munito di rappresentanza, mandatario, etc..).